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您可以在此填写在使用贝达产品时遇到的不良反应/事件/副作用。
如果您身上发生了不良反应,或者您觉得自己可能正遭遇不良事件,应及时向医生寻求建议并填写此表。
我公司会依法收集并上报药物不良反应/事件,在此过程中您的个人信息及隐私会受到保护,请您提供真实信息,必要时我公司会安排专业人员与您联系,为您提供服务与支持。
备注:
药品不良反应,对于上市后的产品来说,是指患者在使用正常剂量来预防、诊断、治疗或改善生理功能时出现的有害和未预期的对药品的反应。此外,还包括我们收集到的其他信息,如超剂量用药、超说明书用药、禁忌症用药、妊娠暴露。

* 开始之前,请先告诉我们您是谁:

* 作为报告者,您是否愿意接受贝达药业因这一不良事件与您取得联系

不良事件报告 (副作用)

关于您(报告人)的信息
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因果关系判定(医疗专业人士页面需提供):
与患者关系(患者或患者亲友页面需提供):

患者信息
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* 出生日期:
* 年龄:
* 身高(cm):
* 体重(kg):
吸烟史:
饮酒史:
药物过敏史:
既往药品不良反应 :
* 合并疾病:

合并疾病信息(若有)
疾病名称:
开始时间:
结束时间(若适用):
术语解释:合并疾病是截止到此次不适/检查异常发生时您患有的疾病或正在处于恢复期的疾病,如高血压、糖尿病等。
合并用药:

合并用药(若有)
药物名称:
开始用药时间:
结束用药时间(若适用):
药品用法用量:
剂量:
单位:
用法:
用药频率:
生产批号(若适用):
生产厂家:
术语解释:合并用药是发生上述不适/检查异常前15天内您正在使用或使用过的药物。

* 不良事件信息
* 不良事件名称:
* 不良事件开始日期:
不良事件结束日期(若适用):
* 不良事件结局:
与贝达产品的因果关系判定(医疗专业人士页面需提供):

* 药品信息
* 药品名称:
治疗疾病/因何疾病服用此药物:
药品用法用量:
剂量:
单位:
用法:
用药频率:
生产批号: (如无法获得生产批号请填写不详)
用药起始日期:
停药日期(若适用):
若未停用,用量有无改变 ?
停药或减量后,反应是否消失或减轻 ?
再次使用此药品后,是否再次出现同样反应 ?

附加信息(不良事件信息)
请详细描述您的用药情况及此次不良反应的发生发展经过和针对此次不良反应所做的检查及处理:

如有检查/化验结果及其他病历资料等,请上传PDF或者图片格式文件。

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如有其他医学问题或欲了解更多医学信息,请致电我们的医学事务团队,电话:0571-86130357转3。
如需电话报告不良事件,请致电我们的药物不良反应热线,电话:0571-86130357转7。
(线路开通时间:国家法定工作日 09:00 am – 5:00 pm.)。

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